Miejscowość, data…………………………………..

 

Imię i Nazwisko klienta:………………………………………………………………………………………………………………………

 

Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Telefon kontaktowy:……………………………………………  Adres e-mail………………………………………………………

 

Data otrzymania towaru:…………………………………….. Numer zamówienia:………………………………………….

 

 

OŚWIADCZENIE ODSTĄPIENIA OD UMOWY

 

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2017 r. poz. 683) odstępuję od umowy sprzedaży towaru:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(Prosimy wyraźnie wskazać nazwę towaru/kolor/rozmiar/ilość sztuk)

 

 

Dowód zakupu (prosimy zaznaczyć odpowiednie)

  • PARAGON (numer)…………………………………………………………………………………………………………………..
  • FAKTURA (numer)……………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Proszę o zwrot kwoty:………………………………………… zł(słownie)……………………………………………………………..

Na rachunek bankowy………………………………………………………………………………………………………………………….

 

UWAGI:…………………………………………………………………

                                                                                                                                                                      

                                                                                                                             …………………………………………….

                                                                                                                                        Czytelny podpis klienta

 


Załączniki: